En suivant la règle de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) : 
 
Le régime qui est le premier payeur calcule les montants payables comme s’il était le seul régime en cause. Cela veut dire que l’on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part et la franchise, selon les dispositions du régime. 
 
Le régime qui est le second payeur calcule les montants payables et limite sa responsabilité au moindre de : 

• la somme qu’il aurait versée s’il avait été le premier payeur, 

• 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur. 

Le total des sommes réglées par l’ensemble des régimes ne peut dépasser 100 % des frais médicaux ou dentaires admissibles. Dans certains cas, le total des sommes réglées par les régimes peut être inférieur aux frais déboursés. 
 
Si l’on continue avec l’exemple ci-dessus, Sasha a reçu 40 $ de son régime pour les frais de massothérapie (80 $). Lorsque sa conjointe a demandé le règlement du montant impayé, l’autre assureur a limité sa responsabilité au moindre de : 

• la somme qu’il aurait versée s’il avait été le premier payeur (64 $), 

• 100 % des frais admissibles moins le montant versé par le premier payeur (40 $). 

Par conséquent, Sasha a reçu 40 $ du régime de sa conjointe, récupérant ainsi 100 % de ses frais de massothérapie. 

Il est à noter que les franchises, les maximums ou les limites raisonnables et habituelles s’appliquent, selon les dispositions des régimes (voir votre livret d’assurance).

Cela veut dire que l’on vous rembourse les frais raisonnables et habituels, moins votre quote-part/remboursement et la franchise, selon les dispositions du régime.

Il peut rester un montant impayé après que le premier payeur a payé les frais raisonnables et habituels si les frais du fournisseur de service dépassent les frais que l’assureur juge raisonnables et habituels. Par conséquent, selon les dispositions de vos régimes, il se peut que vous ou votre conjointe ou conjoint deviez assumer une partie des frais, même si vous bénéficiez de plus d’un régime d’assurance.

Non, votre fils ne serait pas couvert par votre régime et la coordination des prestations ne s’applique pas dans cette situation. Pour que votre fils soit couvert par votre régime, il doit répondre aux critères suivants : 

• être célibataire; 

• avoir moins de 21 ans, ou moins de 25 ans s’il étudie à temps plein; 

• ne pas travailler à temps plein; 

• ne pas être admissible à l’assurance à titre de membre aux termes du présent régime collectif ou d’un autre régime collectif. 

Pour ce genre de situation, vous pouvez communiquer avec les Services d’assurance du RAEO. Nous pouvons vous aider à comprendre le fonctionnement de la coordination des prestations entre les régimes. Nous voulons nous assurer que vous bénéficiez de la couverture qui répond le mieux aux besoins de votre famille et qui réduit le plus possible ce que vous avez à payer.

Vous pouvez nous appeler dans l’une des situations suivantes :

• Lorsque les parents sont divorcés ou séparés, le parent qui a la garde exclusive des enfants présente d’abord la demande de règlement à son assureur. Lorsqu’il y a garde partagée, la coordination normale des prestations s’applique (voir la rubrique Règles de base pour les demandes de règlement à deux régimes d’assurance).
• Lorsqu’un étudiant ou une étudiante est couvert/couverte par un régime d’assurance maladie ou dentaire pour étudiantes et étudiants. Les régimes d’assurance maladie et/ou dentaire pour étudiantes et étudiants paient en premier les demandes de règlement.

Le régime d’assurance santé de votre province peut couvrir certains frais médicaux. 
 
Avant de présenter votre demande de règlement : 

• Demandez à votre médecin ou professionnel de la santé si le régime d’assurance santé de votre province couvre une partie des frais. 

• Si le régime d’assurance santé provincial refuse votre demande, envoyez-nous le relevé du régime provincial qui explique sa décision. De concert avec l’assureur (la Manuvie), nous examinerons et traiterons votre demande de règlement en fonction des dispositions de votre régime.

Le fait d’avoir accès à plus d’un régime d’assurance pour votre famille vous permet de tirer le maximum de vos prestations. Si vous croyez pouvoir économiser en ne payant que pour un seul régime d’assurance, examinez la coordination des prestations et les frais médicaux que vous pourriez avoir avant de renoncer au second régime d’assurance.

Envisagez d’avoir deux régimes d’assurance si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

• Personnes en couple qui ont chacune accès à leur propre régime d’assurance par l’intermédiaire de leur employeur.
• Enfants dont les parents ont chacun accès à un régime d’assurance et qui peuvent choisir l’assurance pour les enfants en vertu des deux régimes.
• Enfants adultes (de 18 à 25 ans) qui bénéficient d’une couverture par l’intermédiaire d’un établissement scolaire et par l’intermédiaire de leurs parents.

Si vous avez la couverture d’un seul régime d’assurance collective, la coordination des prestations ne s’applique pas.

Non. Le total des sommes réglées par tous les régimes ne peut dépasser 100 % des frais admissibles. La coordination avec un autre régime peut vous permettre de couvrir certains frais qui ne sont pas entièrement remboursés par votre propre régime.