General Notice of Loss

Auteur.e de la déclaration de sinistre

* Prénom et nom

Renseignements sur la personne assurée

* Prénom et nom (tels qu’ils paraissent sur la police)

* Numéro de police

* Adresse

* Ville

* Province

* Code postal

* Numéro de téléphone:

( ) -

*Courriel:

* Date du sinistre:

* Heure du sinistre:

* Lieu du sinistre (ville et province):

* Décrivez ce qui est arrivé

* Présentez-vous une demande de règlement d'assurance automobile? OuiNon

Renseignements sur le véhicule assuré

* Marque, modèle et année du véhicule:

* Numéro de plaque du véhicule:

* Endroit où se trouve le véhicule:

* Véhicule en état de marche OuiNon

* Détails des dommages

* Nom du conducteur:

* Nombre de passagers:

* Y a-t-il eu des blessures? OuiNon

* Expliquez en détail qui a été blessé et la nature des blessures

* Nombre de véhicules impliqués en plus du vôtre

Données sur le premier véhicule

Conducteur:

Adresse:

Ville:

Province

Code postal

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers

Compagnie d'assurance

Numéro de police

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

Données sur le deuxième véhicule

Conducteur

Adresse

Ville

Province

Code postal

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers

Compagnie d'assurance

Numéro de police

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

Données sur le troisième véhicule

Conducteur

Adresse

Ville

Province

Code postal

Numéro de téléphone:

( ) -

Nombre de passagers

Compagnie d'assurance

Numéro de police

Marque, modèle et année du véhicule:

Numéro de plaque du véhicule:

* La police a-t-elle été mêlée à l'incident? OuiNon

Renseignements concernant la police

Force policière

Nom du policier

Numéro matricule du policier

Numéro d'incident