Formulaire de demande

* Champs requis

Profil de l'organisme

*Nom de l'organisation

*Numéro d'enregistrement (tel que prévu par l'Agence du revenu du Canada)

*Quel est l'objectif principal de votre organisation ?:

*Quelle est la portée géographique de votre organisation ?:

Si vous avez indiqué « locale ou communautaire », veuillez préciser l'endroit.

*S'il vous plaît donner un bref historique de votre organisme.

*S'il vous plaît énumérer les objectifs et les réalisations de votre organisation .

*Veuillez décrire les clients ou les groupes que votre organisme sert.

*Un membre du personnel du RAEO vous a-t-il suggéré de présenter cette demande ?

OuiNon

Si oui, veuillez donner des détails.

Coordonnées

Personne-ressource principale

*Prénom et nom

*Poste occupé au sein de l'organisme

*Numéro de téléphone et de poste

*Courriel

Site Web de l’organisme

Adresse de l'organisme

* Adresse :

*Ville

*Province

Renseignements concernant la demande

À titre de référence, veuillez indiquer un nom pour le projet, le programme ou la campagne.

*Veuillez décrire le projet, le programme ou la campagne. Que prévoyez-vous faire ?

*Quelle est la portée géographique de ce projet, de ce programme ou de cette campagne?

Quel est le budget total?

Somme recueillie jusqu'ici

*Quel montant demandez-vous de RAEO ?

*Quels résultats comptez-vous atteindre dans le cadre de ce projet, de ce programme ou de cette campagne et comment déterminerez-vous si vous avez atteint les résultats escomptés?

*Comment comptez-vous souligner notre participation et notre soutien?

*Votre organisme a-t-il déjà bénéficié d'un financement de la part du RAEO?

OuiNon

*Si oui, veuillez donner des détails.