Données sur l'employeur
Données sur le membre
Données sur l'emploi
Fonctions spécifiques du membre à son dernier jour de travail (s'il y a lieu)
Données sur le salaire et les avantages sociaux
Remplir cette partie uniquement si le membre possède une garantie d'exonération de la prime d'assurance vie collective
par l'entremise du RAEO. Si le membre est assuré ailleurs, il devrait présenter une demande d'exonération de la prime à
cet autre assureur.
* Exonération de la prime demandée pour
Autres renseignements
Veuillez fournir tout renseignement complémentaire utile pour l'évaluation de la demande de règlement
Autorisation du gestionnaire de régime
À titre de gestionnaire de régime, j'atteste que les renseignements contenus dans la présente Déclaration du gestionnaire de régime et dans toute déclaration orale ou écrite que je fournirai à l'avenir à l'égard de cette demande de prestations sont à ma connaissance véridiques et complets. Je comprends que les renseignements contenus dans la présente déclaration seront conservés dans un dossier concernant cette demande de prestations auquel peuvent avoir accès des tiers qui ont été autorisés à y accéder. Je reconnais et j'accepte qu'en présentant cette déclaration, je consens à la collecte et à l’utilisation des renseignements qu’elle contient, et à la communication de ceux-ci aux administrateurs du Régime d’assurance des enseignantes et des enseignants de l’Ontario et à OTIP/RAEO Benefits Incorporated (« RAEO »).<br/><br/>Je reconnais également et j'accepte que l'entrée de mon nom à la partie signature lie toutes les parties, moi y compris, comme si j'avais signé de ma main.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le service des règlements d'assurance vie et invalidité collective du
RAEO au 1-800-267-6847.